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刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住水封闸阀址等

被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

案由：被告人被控告的罪名

诉讼请求：

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事实与理由：

被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址青州

此致

人民法院

自将试样放好诉毕生免费升级人：

代书人：

年 月 日

附：本诉状副本 份